Vor und Nachname: ____________________________________
Straße und Hausnummer:_________________________________________________________
Postleitzahl und Ort:_________________________________________________________  Telefon:_____________________                                  Email:_____________________________
Beitrittdatum:_________________                               Geburtsdatun:_________________________

Familienmitglieder :
1.__________________________________                Geburtsdatum: _______________________
2.__________________________________                Geburtsdatum: _______________________
3.__________________________________                Geburtsdatum: _______________________
4.__________________________________                Geburtsdatum: _______________________
5.__________________________________                Geburtsdatum: _______________________

Hiermit trete ich dem " Bürgerverein Untergimpern e.V" zum oben genannten Datum bei. Der Familienbeitrag beträgt 15.-- €./ der Einzelbeitrag 10.-- €. jährlich und wird erstmals am 14.10. des Beitrittsjahres und danach jeweils jährlich zum 1.Oktober zur Zahlung fählig. Die Satzung des Vereins wurde mir ausgehändigt.
(bei minderjährigen Mitgliedern ist die Einwilligung der gesetzlichen Vertreter erforderlich)
Ort :____________________________________                            Datum :________________________
Unterschrift :_____________________________
 
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifiktionsnummer : DE13BVU00000645464
Mandatsreferenzen : Jahresbeitrag - Mitgliednummer
Ich ermächtige den Bürgerverein Untergimpern e.V. von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Bürgerverein Untergimpern e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis : Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber :_____________________________________                        Mitgliedsnummer :______________
IBAN :_______________________________                        oder Kto.-Nr.: ______________________________
BIG :_________________________________                       oder BLZ .      ______________________________
Ort. __________________________________                      Datum:            ______________________________
Unterschrift: ___________________________

BLZ                     Kontonummer               IBAN                                                           BIC
67291700             25875400                         DE73 6729 1700 0025 8754 00                  GENODE61NGD